漢方の診察方法

 

 

 

四診 漢方の主な4つの診察法

 

漢方医学の診察法には望聞問切、望診、聞診、問診、切診があり、これらをまとめて四診とよびます。

 

  • 望診は、現代医学の視診にあたり、視覚による情報収集のことで、見た目の顔色や舌の性状などを観察します。
  • 聞診は、聴覚と嗅覚による情報収集のことで、声の大きさ・咳・腹鳴や便臭・口臭などの所見を取ります。
  • 問診は、現代医学とほぼ同じ方法ですが、病歴と自覚症状のほか、現代医学ではあまり質問しない項目も尋ねます。
  • 切診は、現代医学の触診にあたり、身体に切する診察、つまり情報収集のことで、触診、脈診、腹診などがあります。

 

正しい診断に到達するためには、単独の症候の解釈で証を決めずに、複数の所見を組み合わせ総合的に判断します。

 

証は現時点の治療指針につながりますが、総合的に判断した結果なので、病名が同じでも所見により違う処方が適応になる同病異治や、異なる病名でも同じ治療になる異病同治になることがあります。

 

望診

 

全身を診て、虚実・寒熱・表裏・五臓・気血水の異常を観察します。

 

    体型は虚実の判定に役に立つことがあります。筋肉質・かたぶとりのものは実証の反応を、痩身・みずふとりのものは虚証の反応をしやすい傾向にあります。

     

    動作が緩慢か敏捷で、それぞれ虚証か実証かが分かる場合が有ります。

     

    顔色が赤い場合は熱証または気逆の可能性が有ります。または、顔色が青白い場合は寒証である場合が有ります。

     

    皮膚が乾燥している場合は血虚、発汗が上半身に多いものは気逆、浮腫を認める場合は水滞、皮下出血や細絡があればお血の可能性が有ります。

     

    爪の亀裂・割れやすさは血虚・頭髪が抜けやすいのも血虚、なお、円形脱毛症は気滞と関連する可能性が高いと考えられます。

     

    粘膜が真紅であれば熱証、暗赤色であればお血を疑います。

     

    血管の拡張はお血の所見と考えます。

     

    分泌物の性状が膿性であれば熱証、水性は水滞や寒証である可能性が高いと考えられます。

 

 

舌診

 

舌診は全身的な病状と消化器官の状態を表します。舌を診察するときは、舌質と舌苔に分けて観察します。

 

  • 舌質 舌質は舌表面と舌裏面の色調と形態を観察します。
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  • 色調 正常な舌は多くが淡紅色です。色調が淡泊の場合は寒証や血虚、紅色では熱証を疑います。暗赤色や紫色はお血の存在を考えます。
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  • 形態 正常な舌に対して、小さくて表面にしわがあるものは、舌の萎縮ととらえます。薄いものは虚証を考えます。舌縁に歯形がついているもの、腫大や歯痕がある場合は、水滞や気虚を考えます。
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  • 舌苔 舌苔では消化器官の状態がわかり、消化器の調子の良悪で全身の今後の病状の進行が推測できることが多いと考えられます。舌苔は急性病と慢性病で分けると理解しやすいです。
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  • 急性病 白色の舌苔は、正常または少陽病です。ただし、太陽病では原則として苔は在りませんが発症前の舌の状態を呈しているので舌苔があります。白黄色の苔は胃の熱を反映し、少陽病実証や陽明病で出現します。舌苔は病気の進行とともに経時的に変化します。
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  • 慢性病  舌苔は熱証の強さや病気の重篤度で白色、白黄色、黄色、褐色、黒色になります。また、苔がまだらに生えて地図のように抜けている地図状の舌は気虚を表します。無苔の場合は、気虚と血虚が合併している場合に生じます。

     

  • 色調   正常では、舌質の色が透見できる程度の薄い白苔が有ります。

    白色で乾燥している場合は熱証のことが多く、急性病では陰証のことが多い。
    黄色で乾燥していれば裏の熱証で六病位では陽明病を示唆します。

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  • 乾湿   乾燥の場合は陽証を示唆します。慢性病では津液不足を考えます。

    温潤の場合は陰証を示唆します。

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  • 厚薄   舌上面にざらつきがあり、薄い苔がある場合、多くは正常です。

    厚い場合は水滞や熱証が疑われます。
    舌表面が平らで無苔、あるいは苔が斑状になっている場合、気虚を疑います。

     

  • 舌下の静脈   舌を裏返すと舌下に静脈が診られます。舌下の静脈が座位でも怒張しているのは、お血の所見です。

 

 

聞診

 

聞診には聴覚と嗅覚による診察があります。

 

  • 聴覚による診察では、声、咳、腹鳴などを確認します。張りがある声は実証、元気がない声は虚証、ため息を通常よりする場合は気滞が考えられます。咳では強い咳払いのときは実証、乾性でせき込む場合は津液不足と考えられます。

     

    腹鳴は、腸の消化吸収が弱り、食べ物が異常発酵した際に生じた多量のガスにより膨らんだ腸が動くときに出す音です、腹鳴がある場合は、気滞や水滞を示唆します。

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  • 嗅覚による診察では、患者の分泌物・排泄物のにおい、体臭、口臭、が強い場合は熱証、強くない場合は寛証を示唆します。

 

 

 

問診

 

 

漢方医学における問診の特徴

 

漢方医学では、患者の主観的な多岐にわたる訴えを不定愁訴として取り扱うもではなく、すべての訴えを治療に結びつく有用な情報として扱います。現代医学と同様に、現病歴、既存歴、既住歴、家族歴などを聴取しますが、現代医学では重視されないまたは無視されている症状も、証判定の参考として利用している。

 

    問診の基本項目

 

  • 便通 太くてつながった便は実証、兎糞様のコロコロした便は虚証です。一日でも排便が無いと不快で、通常の下痢で気持ちよく便が出る場合は実証、一方、数日間から一週間以上も便が出なくても大丈夫な場合は虚証です。下痢の場合は裏急後重があれば陽証、なければ陰証です。
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  • 排尿 回数や量を確認します。頻尿の場合、昼間の頻尿や夜間頻尿かでも証の判断が異なります。
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  • 月経 月経期間、出血期間、月経血の性状、頭痛や腹痛など随伴症状の有無、月経時期と種々の症候・症状の関係はお血の診断要素として重要です。
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  • 冷え性 冷えの有無や冷えの場所は寒熱の鑑別に重要です。のぼせによる足の冷えは気逆、手足末梢の冷えやしもやけは痩せすぎによる筋肉量の低下、末梢の循環不全などが考えられ、お血による場合も有ります。病人全体の証としては必ずしも寒証だけではありません。
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  • 口渇と口乾  口渇は喉が渇き水を飲みたい状態で、口渇がある場合は陽証、口渇が少ない場合は陰証のことが多いです。体内水分の偏在によっても口渇が出現します。水を飲みたいわけではなく乾いているのを潤したい程度の場合は口乾といい、口渇とは異なり唾液分泌の低下を示す所見です。
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  • 汗   少し動いたり、気温の上昇、入浴後にいつまでも汗がでるのは自汗といい、虚証の所見のことがあります。寝汗を盗汗といい、虚証を示唆します。部位が上半身、特に首から上なら、熱証あるいは気逆の可能性が有ります。

 

症状の憎悪・寛解因子

 

  • 温度変化 温めると悪化する場合は熱証、冷えると悪化する場合は寒証や水滞が疑われます。温めると悪化する場合は寒証や水滞が疑われます。温めると改善する場合が寒証です。

     

  • 季節的変化 梅雨の時期に悪化する場合は水滞が疑われます。夏に改善する場合は寒証、夏に悪化する場合は熱証が疑われます。ただし、寒証でも夏に冷房や冷たい食物により悪化することがあるので注意が必要です。冬に改善する場合は熱証や気逆、冬に悪化する場合は寒証や気滞が疑われます。
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  • 日内変動 日中または夜に悪化するのか、あるいは一日中七日も重要です。夜に悪化する場合は気虚やお血、朝から悪化する場合は気滞です。


  • 労作・運動 労作時に悪化するものはお血です。COPDのような胸の気滞、心不全の水滞、貧血・血虚なども労作で悪化します。適度な運動でお血が改善することがあります。

 

切診

 

 

切診は直接手で触れる診察のことをいいます。現代医学で言う触診です。

 

切診で、皮膚温について、下腿下部を触ったときに他覚的に冷えているかいないかは寒の存在の有無を知る手がかりになります。

 

ただし、冷えていても、上熱下寒や末梢の循環不全による場合は、局所の冷えを示しますが、必ずしも全身的な寒証ではないので、注意が必要です。

 

皮膚の状態ではそれぞれ、乾燥は血虚、浮腫は水滞、軟弱は気虚、局所の膨張は水滞の存在を示唆しています。

 

局所における寒熱では、足だけでなく全身が冷えている場合は気虚、下半身が冷えて上半身がそれほど冷えていない場合は気逆、手や足に汗をかいて冷える場合は気滞を疑います。また手足おほてりは津液不足のことが多いです。

 

 

脈診

 

脈診では骨動脈拍動部の所見を観察します。骨茎状突起内側の拍動部位に中指を置き、それに接して示指、薬指を置いて、触知します。

 

それぞれ指をおく部位を末梢側から寸口、関上、尺中といい、それぞれの指で触知する脈を寸脈・関脈・尺脈といいます。脈診は瞬時に変わることがあり、急性病の診断に用いやすいといわれます。

 

脈の性状

 

  • 脈の深さより、病の中心の位置が推測できます。浮脈は表証、沈脈は裏証を示唆します。
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  • 脈拍数は、寒熱や精神の緊張度を表します。数脈は熱証、遅脈は寒証を示唆します
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  • 血管の幅では、大脈は熱証・虚証・小脈は寛証・気血両虚証の存在を示唆します。
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  • 脈の強さは、強い脈は実証、弱い脈は虚証を表す所見です。
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  • 脈の緊張度は寒熱や精神の緊張度を表しています。緊脈は寒証、緩脈は熱証を示唆します。
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  • 脈の滑らかさでは、滑脈は水滞と実熱証、渋脈は気滞、血虚、お血の存在を示唆します。

 

健康な脈を平脈といいます。脈は季節によって変化し、季節に合った傾向の脈が健康です。実際の外来診察で、暑いと浮き・大の傾向が多く、寒いと沈・小の傾向が強くなります。

 

 

 

腹診

 

腹診の行い方

 

患者を仰向けに寝かせて、両足を伸ばし、手を両脇に軽く起き、腹部には力をいれさせないようにします。そして診察は右手の手掌または指先を腹部に充てて行います。診察は足を延ばして行うことにします。

 

手順は系統的に診ていきます。全体を診てから局所を触り、上から下に見る方法があり
、腹部全体の膨隆・冷感の局在→腹力→胸脇苦満→心下振水音→腹直筋緊張→腹部動機→
小腹不仁→正中芯→臍傍圧縮→回盲部・左腸骨の抵抗・圧痛の順番に診ます。

 

 

腹力

 

掌で軽く腹部を時計回りに押しながら全体の腹力をまんべんなく診ます。

 

  • 心下ひこう か部がつかえるという自覚症状と同部位の抵抗・圧痛を認める他覚所見です。
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  • 胸脇苦満  両側もしくは片側の季肋部辺縁を中心に出現し、自覚症状として鈍痛や圧迫感、他覚所見としてはどちらかの季肋部を肋骨の辺縁の下に指を押し付けるように圧迫したときに認める抵抗や圧痛です。
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  • 心下振水音  上腹部の腹壁を指で軽くたたくとぴちゃぴちゃと音がする所見です。
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  • 腹直筋緊張   左右両方あるいはどちらか一方が過剰に緊張した腹直筋を棒状に触れます。腹皮拘急ともいい、血虚を示唆する所見です。
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  • 腹部動悸   動脈の拍動を心か部、臍上部、臍下部に認めるものをそれぞれ心下悸、臍上悸、臍下悸といいます。
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  • 小腹不仁    上腹部に比べて、臍下の下腹部、または下腹部全体が軟弱無力で、圧迫すると腹壁の緊張が弱く容易に陥没します。
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  • 正中芯    腹部正中線上の皮下に触れる索状物です。虚証を示唆する所見で腎虚で出現しやすく、小腹不仁が著しい場合に生じることがあります。
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  • 臍傍圧痛   臍周囲に出現する圧痛で、お血の存在を示唆します。
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  • 回盲部・左腸骨かの抵抗・圧痛    回盲部の触診、または左腸骨かを触診した場合にみられる抵抗や圧痛です。お血の存在を示唆しています。